Prosimo izpolnite spodnji vprašalnik s katerim si bomo pomagali, da vadbo in prehrano prilagodimo vam.
Ime in priimek: *
Naslov: *
Poštna številka, kraj: *
Telefon: *
E-pošta: *
Datum rojstva: *
Trenutne aktivnosti: * DANE
Katere?
Kje želite izvajati vadbo? DomaV fitnes centru
Kolikokrat tedensko?
Koliko časa traja posamezna aktivnost (min)?
Kakšni so cilji te aktivnosti ?
Drugo
Aktivnosti v preteklosti: * DANE
Pomembni dosežki?
Ste bili poškodovani?
Namen (rekreativni, tekmovalni)?
Kateri so razlogi za prenehanje?
Koliko let se je aktivnost izvajala?
Razlogi za vadbo in cilji vprihodnje (obkroži):
ZDRAVJE: Nasvet zdravnikaSproščanje stresaSplošno počutje
ESTETIKA: Redukcija maščobnega tkivaOblikovanje telesaMišična masa
FIZIČNE SPOSOBNOSTI: Splošna kondicijaMočGibljivost
Jemljete zdravila? Napišite katera.
Ali je vaš osebni zdravnik obveščen o vašem vključevanju v vadbeni program? DANE
Vas je napotilo na vadbo zdravniško osebje? DANE
Vas morda spremljajo bolečine (izpolnite polja ali pustite prazno):
v križu:
kolenih:
ramenskem obroču:
kolku:
drugo:
Imate ali ste v preteklosti imeli:
probleme s srcem, bolečine v prsih: DANE
povišan krvni pritisk: DANE
diabetes: DANE
povečan holesterol: DANE
težave s spanjem: DANE
vrtoglavico, slabosti: DANE
operacijo v zadnjih 12 mesecih: DANE
nosečnost sedaj ali v zadnjih treh mesecih: DANE
Imate alergije na določena živila? Napišite katera
Potrjujem, da vadim na lastno odgovornost. *